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重视甲状腺功能异常引起的心脏损害
撰文 | 蓝鲸晓虎
55岁的黄阿姨几年前确诊为“甲减”，每天服用左甲状腺素175μg规律治疗，最近一次复查时医生将剂量提升为200μg/d。1年多以前黄阿姨感染新冠痊愈后遗留轻度干咳，迁延不愈。
最近，黄阿姨突然出现呼吸困难并持续加重，这可把她吓得不轻，不会是二阳了吧！几天后又陆续出现下肢水肿、腹泻、畏热的症状，赶紧去附近的医院看了急诊。
生命体征：体温36.6°C，脉搏148次/分，呼吸25次/分，血压108/80mmHg，经皮氧饱和度94%。
体格检查：神清，精神欠佳。呼吸做功增加，听诊肺底闻及湿罗音，颈静脉怒张，心律不齐，第二心音强弱不等，未闻及心脏杂音。肢端温暖，毛细血管再充盈时间正常，双下肢对称性凹陷性水肿。神经系统检查发现手部轻度震颤，其余均无异常。
心电图示不规则窄QRS波心动过速（QRS时限≤120ms），心室率159次/分，符合心房颤动伴快速心室率。
图1.心电图示不规则窄QRS波心动过速，心室率159bpm，符合快速心房颤动伴快速心室率[1]
急诊留观期间，黄阿姨呼吸困难加重，出现低氧血症，2L鼻导管吸氧情况下SpO2 91%。
CT肺血管造影示肺底部小叶间隔轻度增厚，左侧胸腔微量积液，散在肺不张，无局灶性实变或磨玻璃样影，无急性肺栓塞征象。
初始实验室结果（参考范围）：
血常规：Hb 109g/L（116-150），WBC 6.1×109/L（3.4-9.6），PLT 210×109/L（157-371）；
电解质：Na+ 139mmol/L（135-145），K+ 3.8mmol/L（3.6-5.2），Cl- 106mmol/L（98-107）；
肾功能：BUN 5.4mmol/L（2.1-7.5），Scr 79μmol/L（53-92）；
心脏标志物：NT-pro-NBP 1199pg/ml（≤226），hs-cTnT＜6ng/L（10ng/L）；
D-二聚体：1262ng/ml（<500ng/ml）；
血气分析：pH 7.37，PaO2 76mmHg，PaCO2 43mmHg，HCO3- 24mmol/L（22-29），乳酸 1.7mmol/L（0.5-2.2）；
甲功：TSH<0.01mIU/L（0.3-4.2），fT3 20.8pmol/L（3.1-6.8），fT4 124.8pmol/L（12-22），TT3 1.61nmol/L（1.28-3.28）。
急诊给予呋塞米20mg静注改善肺淤血，酒石酸美托洛尔2.5mg静滴控制心率，输注肝素抗凝，后收入心内科病房进行进一步诊治。
内分泌科会诊考虑存在医源性甲状腺功能亢进，停用左甲状腺素。次日起改为口服酒石酸美托洛尔片100mg q8h，心室率稳定在100-110次/分。
经胸超声心动图（TTE）示左心室大小正常，左心室收缩功能降低，LVEF估计值40%，无局部室壁运动异常或引起血流动力学改变的瓣膜异常，左心房大小正常，右心室收缩功能轻中度降低，右心室收缩压32mmHg。
对老年甲亢患者而言，不论是合并阵发性心房颤动还是永久性心房颤动均易出现血栓栓塞事件，特别是伴有左房扩大、心血管危险因素及存在其他并发症时。甲亢合并房颤的危险性主要是栓子的形成或脱落造成重要脏器栓塞，严重危及患者生命。
甲亢合并房颤患者发生栓塞事件高于甲功正常者。最近的研究表明，甲亢房颤患者（9.4%）发生缺血性卒中的风险显著高于无房颤的甲亢患者（0.6%）和无甲亢的房颤患者（3.1%），尤其是在房颤诊断后的第一个30天内[2]。
应通过CHA2DS2-VASc、HAS-BLED来确定患者的卒中和抗凝相关出血风险，以确定接受抗凝治疗的适宜性。AHA/ACC/HRS[3]建议对于非瓣膜性房颤（除外风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物心脏瓣膜植入后引起的房颤）患者：CHA2DS2-VASc男性得分≥2分，女性得分≥3分启动治疗；男性得分1分，女性得分2分时可考虑抗凝治疗。
与华法林相比，新型口服抗凝药（NOACs）具有标准给药剂量、无需定期监测、与食物和药物相互作用少的优势。在预防房颤患者血栓栓塞方面，大多数NOAC在预防中风或血栓栓塞方面不劣于或优于华法林，且治疗安全性优于华法林。
NOAC AF试验表明，特定的NOAC如阿哌沙班可能具有较低的出血风险（包括颅内出血）和更优的脑卒中预防效果。
随着时间的推移，在房颤患者中，NOAC（尤其是达比加群和利伐沙班）可能比华法林肾脏不良事件风险更低。在老年房颤患者当中，达比加群比华法林的骨质疏松性骨折风险更低[1]。
黄阿姨的CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分0分。给予阿哌沙班5mg bid治疗，并接受经食道超声心动图（TEE）直接观察左心耳，未发现血栓，接受同步直流电复律（DCCV）。第一次尝试复律后，心电图示窦性心律，心室率63次/分。次日，医生将口服酒石酸美托洛尔改为琥珀酸美托洛尔200mg qd。
黄阿姨出院后继续口服琥珀酸美托洛尔200mg bid和阿哌沙班5mg bid治疗。2个月后门诊随访时行48小时动态心电图监测，结果示阵发性房颤，心室率69-129次/分，无心悸、气促等主诉。TTE示左室收缩功能恢复，LVEF 62%。
黄阿姨后来去内分泌科复查了甲状腺功能，医嘱继续服用左旋甲状腺素75μg/d维持治疗甲减，2个月后复测TSH 1.7mIU/L。为更好地实现节律控制，出院半年后黄阿姨接受了射频消融术作为房颤根治治疗。
甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）是甲状腺功能亢进症（甲亢）的常见并发症，见于10%-20%的甲亢患者。甲亢导致的心力衰竭为，更确切地说是因甲状腺毒性导致心率增快引发的心肌病。多数甲亢患者无基础性心脏疾病，心衰临床症状是因心脏前负荷增加引起的。
美国纽约心脏病协会提出的甲亢心诊断标准如下：
①先有甲亢或心脏表现与甲亢同时发生。
②排除其他原因心脏病且具备下述一项以上者：严重心律失常（房颤多见）或房室传导阻滞、心脏扩大、心脏衰竭、心绞痛或心肌梗塞、二尖瓣脱垂。
③甲亢控制后心脏病缓解。
甲状腺功能亢进合并心房颤动
心房颤动是甲状腺功能亢进最常见的心脏并发症，估计有10%-25%的甲亢患者发生心房颤动。与甲状腺功能正常的患者相比，甲状腺功能正常上限、亚临床甲亢、临床型甲亢的新发房颤风险分别增加12%、31%、42%[5]。
中国社区人群研究[5]发现，校正其他混杂因素后，甲亢导致新发房颤风险增加4倍。老年人更易发生房颤及心衰。
心房颤动时心室率过快和节律丧失会影响左心室充盈，导致左心室收缩力降低。持续性快速性心律失常或频繁的室上性或室性异位可引起心律失常性心肌病（AICM），实现心率和节律控制后预后良好。
心房颤动是AICM的常见病因，在控制甲亢的基础上，联合纠正心室率、抗凝、利尿等治疗，LVEF可恢复正常。在出现失代偿性HF的甲状腺功能亢进性房颤患者中，不到1%进展为LVEF降低的AICM[1]。
急性期治疗
对于甲状腺毒症合并急性心衰的患者，急性期应优先使用袢利尿剂缓解循环淤血。在LVEF降低的失代偿性HF中，必须谨慎控制心率，心率快速下降会导致心输出量迅速下降，引发心源性休克。AHA/ACC推荐：甲状腺毒症合并房颤时，若无禁忌症，首选β受体阻滞剂控制心室率，非二氢吡啶钙通道阻断剂作为二线药物[6]。
目标心率通常认为是静息时60-80次/min，中度运动后90-115次/min。地高辛与房颤患者死亡风险增加，且死亡风险与地高辛血药浓度成正比，因此不推荐使用。β阻滞剂可抑制T4转为高活性的T3，降低周围组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应，缓解甲亢病情[7]。
急性期静脉给予短效β受体阻滞剂如艾司洛尔治疗急性心衰，通过联合利尿实现血液动力学状态改善（可通过心率控制情况侧面反映），可转为长效口服药物[1]。
维持治疗
甲状腺功能亢进继发性房颤最有效的长期治疗方法是维持甲状腺功能正常状态，甲功未恢复正常（亚临床甲亢）即进行射频消融治疗与更高的房颤复发风险相关[8]。 60%的患者可在甲功恢复正常后4个月内恢复窦性心律，部分患者无法复律，以至于成为永久性房颤 [7] 。
有研究表明，甲亢房颤患者病程超过6个月，电转复房颤12个月后存在高达50％-70％的复发率。因而认为病程持续6个月以上的甲亢房颤恢复窦性心律的可能性很小[2]，可能与促甲状腺激素（TSH）长期受抑制，遗留永久性房颤及心脏扩大，在一定的诱因下可致心衰反复发作有关[9]。
对于这些患者，治疗目标是控制心室率，改善血流动力学和左心室舒张功能，预防一过性脑缺血和心动过速性心肌病的发生。
在控制心率的基础上，目前指南[3,6]建议仅对有症状的房颤患者进行节律控制，越来越多的证据表明与单独控制心率相比，早期节律控制策略（如消融、抗心律失常药物）在减少未来心血管事件方面具有临床优势。
如果甲状腺功能恢复正常8-10周后房颤还未转复窦性心律且已确保接受抗凝治疗3周以上，可采取电复律[9,10]。房颤持续时间短的患者电复律效果好。但在甲状腺功能未回复正常时，不推荐使用电复律转复[9]。
在甲状亢相关房颤患者中，目前的文献中对导管消融的疗效没有明确的共识[9]。在台湾地区的研究[11]显示，与甲状腺功能正常的患者相比，有甲亢病史的患者合并肺静脉异位和非肺静脉异位灶的比例明显升高，导致单次消融后的房颤复发率更高。
然而，来自日本的数据[12]表明，患者甲亢甲状腺功能稳定后3个月接受射频消融术后的复发率与非甲亢患者相当。总而言之，对甲功恢复正常后仍有顽固性房颤的患者中，可以考虑消融，但鉴于整体复发风险较高，患者可能接受多次导管消融治疗。
参考文献：
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